Réflexion sur la santé en Algérie
L’Algérie est un pays à l’histoire millénaire, intimement liée à celle de la méditerranée. Déjà en l’an 46 avant Jésus Christ, la médecine y était pratiquée, et Juba 1er alors Roi de Numidie, avait pour médecin Euphorbe, d’où la dénomination de certaines plantes médicinales, les euphorbiacées. L’avènement de l’islam en Afrique du Nord a enrichi la pratique médicale par des soins non encore hiérarchisés, et ce n’est que durant la colonisation française que fut créé le service médical de colonisation, le 21 janvier 1853 par le maréchal De Saint Arnaud, ministre de la guerre de Napoléon III, chargé des affaires de l’Algérie. Les médecins de l’époque avaient constaté la présence de plusieurs fléaux tels la tuberculose, le paludisme, l’hydatidose, maladies, malheureusement encore d’actualité chez nous en l’an 2010.En 1835, on ne comptait que 81 médecins civils en Algérie, et en 1855, ils n’étaient encore que 85.
En 1901, il y a eu la création du corps des auxiliaires médicaux indigènes, recrutés notamment parmi les diplômés des médersas. Lesquels auxiliaires sont affectés auprès des médecins de colonisation, après deux années d’études pratiques dans une école spécialisée, et fonctionnent dans les services de l’hôpital Mustapha à Alger.
A l’aube du vingtième siècle, le service médical était assuré par une centaine de médecins isolés, livrés à eux mêmes, disposant de moyens réduits, dans des circonscriptions étendues. En 1907, Alphonse Laveran, bactériologiste à Constantine, obtient le prix Nobel de médecine en récompense à ses recherches sur le paludisme.
En 1911, nomination des premiers médecins inspecteurs départementaux.
En 1920, le service médical de colonisation est placé sous l’autorité directe du gouverneur général, subordonné aux préfets.
En 1923, la faculté de médecine d’Alger crée un institut d’hygiène et de médecine d’outre-mer.
En 1926, le gouverneur général Violette, crée le service d’assistance aux mères et nourrissons.
En 1931, le corps des auxiliaires médicaux indigènes est transformé en celui des adjoints techniques de la santé, dont la durée des études est de trois ans. A l’aube de la seconde guerre mondiale, une circonscription type comporte un hôpital auxiliaire de 40 à 50 lits installé au chef lieu, plusieurs salles de consultations réparties dans les villages avec des visites périodiques de l’infirmière ou du médecin. Ensuite il y a eu la création des dispensaires ophtalmologiques appelés maisons des yeux ou Biout el Aïnin, dans les zones d’endémie des affections oculaires. On compte alors 151 circonscriptions médicales en Algérie dont 53 pour le département d’Alger, 41 pour le département d’Oran, 57 pour le département de Constantine.
En 1951, le gouverneur général prononce, par voie d’arrêtés, la division en deux du corps des médecins de la santé: Les médecins de l’inspection de la santé, leurs adjoints, et les médecins de circonscription, appelés médecins de l’assistance médico-sociale en Algérie ou AMS.
En janvier 1955, s’est tenu le congrès médical à Alger, célébrant le centenaire de la médecine de colonisation.
Le 19 mai 1956, la plupart des étudiants en médecine ont répondu à l’appel de la patrie pour participer à la guerre de libération nationale et dont plusieurs d’entre eux sont tombés au champ d’honneur.
En 1962, l’Algérie comptait à peine 2000 étudiants en formation, toutes filières confondues. Après l’indépendance, l’Algérie a hérité d’un système de santé basé sur la hiérarchisation des soins et sur la départementalisation qui, quelques années plus tard ont fait du système de santé français, l’un des plus performants au monde. Par la suite, le peu de médecins algériens installés en privé, ont répondu à l’appel du devoir national pour rejoindre l’université et contribuer, avec leurs collègues français et autres, à la formation de médecins et auxquels il faut rendre un vibrant hommage.
Au lieu de renforcer notre système de santé, nous avons estimé que l’Algérie devait élaborer son propre système qui aille avec la bipolarisation de l’époque et, c’est à ce moment là, que nous avons déjà politisé la santé en l’extrayant de son cadre universel.
Le médecin algérien qui a non seulement combattu pour sa patrie, mais surtout continué à prodiguer des soins, à former des médecins et des infirmiers, a été cyniquement assimilé au colon, et il fallait à tout prix l’utiliser et le combattre à la fois. Les compétences qui étaient jusque là pleines d’enthousiasme, se sentant exclues par cette infernale complicité qui les a appauvries financièrement et scientifiquement, ont décidé de fuir le secteur public, renonçant non sans douleur à leur rêve d’hospitaliers et d’enseignants.
Au lieu d’être basé sur les compétences et le savoir, notre système de santé a été détourné de sa vocation première et, de prestataire de soins, on l’a transformé en prestataire de services. Notre école de médecine qui a formé des centaines de médecins généralistes et spécialistes, parmi eux, des tunisiens, des syriens, des libanais, des français et d’autres pays de l’Est et d’Afrique, se trouve montrée du doigt par ces mêmes pays qui spéculent sur nos diplômes, pour ne pas dire qu’ils ne veulent plus les reconnaître.
Nous sommes donc passé d’un système de santé acquis, basé sur la prévention et les soins à plusieurs niveaux, à des politiques de santé expérimentalistes dont les promoteurs ont utilisé leurs relations conjoncturelles pour mettre en relief deux spécialités, l’anesthésie réanimation et les urgences médicales, et les ériger en un système de santé en soit, reléguant de fait les autres disciplines au stade de sous spécialités.
Le bradage de la santé publique a fait naître beaucoup de tentations. Les citoyens qui ont amassé des fortunes au noir ont voulu faire dans la médecine et surtout dans la pharmacie, en ouvrant des cliniques et des sociétés fantômes d’importation de médicaments défiant toutes normes. Les praticiens hospitalo-universitaires et les spécialistes de santé publique ont été contraints d’exercer une médecine à deux vitesses avec tout cela comporte comme tentations inélégantes et contraires aux principes de déontologie, pour la simple raison que l’état n’est pas en mesure de les payer décemment.
Voici le constat que nous faisons, non sans amertume, de notre système de santé et de la façon dont il a été géré.
Le redressement de notre système de santé ne peut être possible qu’à condition de normaliser, de moraliser les professions médicales, par la définition d’une politique nationale de santé, claire et globale, qui ne peut en aucune manière sortir du cadre universel, et surtout par la réhabilitation et l’utilisation rationnelle de toutes les compétences nationales sans exclusive, et pourquoi pas étrangères.
Nous constatons que pour une population d’environ 34 millions, l’Algérie dispose de 01 médecin/1200 habitants, 01 dentiste/4.000hab, 01 pharmacien/8.000ha. Vous remarquerez que sur le plan du nombre, notre pays n’a rien à envier aux pays développés, mais dès lors qu’il s’agit de répartition, le déséquilibre devient flagrant entre la capitale qui dispose à elle seule de 55%, l’Est de 22%, l’Ouest de 20%, le Sud-Est de 02%, et le Sud-Ouest de 01%.
Les Centres Hospitalo-Universitaires, classiquement réservés aux praticiens recrutés selon des normes scientifiques universelles, lors de concours ouverts à toutes les compétences, se sont vus recruter des praticiens non universitaires, en nombre impressionnant, les reléguant de fait au rang d’hôpitaux de campagne, soit environ 2104 non universitaires pour 1688 universitaires, durant ces dernières années. Il faudrait donc réhabiliter les CHU originels et revoir le fonctionnement des autres CHU, car les prestations de soins et la formation qui y sont dispensées restent des plus aléatoires.
Le taux d’occupation des lits d’hôpitaux n’atteint pas les 50%, et il est même en dessous de 01% dans certains hôpitaux comme Kais, Reggane ou Oued Zenati.
Les compétences nationales sont agglutinées au nord, et plus particulièrement au centre du pays (55%), faisant des autres régions des zones sinistrées.
Même si l’Algérie a dépassé tous les objectifs inscrits dans ses différents plans en termes de quantité (01 médecin/3.000 hab.), personne n’est satisfait de la qualité, et encore moins de l’équité dans l’accès aux soins, car pour extraire ne serais-ce qu’un simple corps étranger, un enfant, accompagné de sa famille, est obligé de parcourir des milliers de kilomètres.
Les compétences médicales étant recensées, il va falloir procéder à la codification des actes qu’elles sont en mesure d’accomplir en soins primaires, en soins spécialisés et en soins hautement spécialisés, puis les intéresser sérieusement par la mise en place d’un programme spécial de réhabilitation et non par des mesures coercitives telles le service civil.
La solution réside dans l’implication de tout un chacun, des pouvoirs publics et de la société civile, lors d’une conférence nationale sur la santé, et dont l’objectif serait la réforme de l’organisation administrative et la mise en place d’une institution qui coordonnerait entre la santé, l’enseignement supérieur et les affaires sociales, afin de parvenir à penser et parler de santé en Algérie:
Supprimer la dichotomie privé/public, car les deux activités relèvent de l’autorité du ministre de la santé.
Réformer l’organisation administrative interne du ministère de la santé en faisant appel aux compétences sous forme de staffs dynamiques au niveau de chaque direction, avec des relais au niveau de chaque région.
Entrevoir une procédure de réexamen des schémas régionaux d’organisation sanitaire afin de définir la répartition optimale des activités et des hommes dans chaque région et y résorber les inégalités sanitaires. La construction de nouveaux hôpitaux doit non seulement tenir compte des compétences qui vont y exercer, mais surtout des structures déjà existantes, qu’il faudrait rentabiliser.
Réfléchir à des schémas axés sur la départementalisation car nos régions sont immenses, et il serait humainement impossible de les couvrir avec les schémas actuels.
Redéfinir le rôle des directions de la santé qui doivent être des lieux de conception, de proposition et de coordination départementale et nationale.
Revoir les modalités de recrutement des directeurs de la santé et de leur staff. Il faudrait que les futurs directeurs de la santé jouent un véritable rôle de promoteurs d’une politique de santé préalablement définie par les pouvoirs publics. Ils doivent donc être évalués au même titre que tous les autres professionnels de la santé.
Rééquilibrer progressivement les dotations budgétaires au profit des régions les plus méritantes sur le plan du travail et qui peuvent être parfois les plus défavorisées, après bien sûr, une évaluation objective des structures et des hommes. Nous citerons au passage les merveilleuses structures sanitaires civiles et militaires, construites en devises fortes, et qui sont pratiquement fermées par manque de compétences.
Harmonisation des financements publics et privés sur la base des coûts par pathologie, qui reflèterait mieux l’activité réelle des établissements.
Baser notre système de santé sur le binôme mode de financement/compétence.
Redéployer les personnels et entrevoir une libération progressive au profit de cliniques et cabinets de groupes privés qu’il faudrait aussi normaliser, car une clinique ou un cabinet privés doivent répondre à un certain nombre de critères non seulement en matière de structures mais surtout en matière de personnels.
Création d’une commission de conciliation au niveau de chaque établissement et qui aurait pour mission d’assister et d’orienter tout patient qui s’estimerait victime d’un préjudice.
Fusion ou partage d’activités entre cliniques privées et hôpitaux, et prévoir la fermeture de certains centres jugés dangereux et onéreux pour les mettre en vente au profit des professionnels, en collaboration avec les banques.
Les centres hospitalo-universitaires doivent retenir une attention particulière car ils ont une triple vocation, de soins de qualité, d’enseignement et de recherche. Malheureusement, les différentes politiques ont conduit à une véritable saignée des compétences et, à ce propos, nous nous devons de tirer la sonnette d’alarme car dans une dizaine d’années nous serons contraints soit d’arrêter la formation soit de faire appel une nouvelle fois à la coopération étrangère.
Créer une académie de médecine, de même qu’une université des sciences médicales avec trois écoles de médecine de pharmacie et de chirurgie dentaire basées à Alger, Constantine et Oran, car nous ne sommes plus en droit de faire du social en continuant à former des médecins dans des hôpitaux sans enseignants et sans moyens, posant ainsi un véritable problème de formation à deux vitesses, pour ne pas dire de deux collèges, car la science ne se distribue pas, ne s’offre pas, elle s’acquiert après de très longs sacrifices.
C’est justement ce genre d’agissements basés sur le régionalisme et l’équilibrisme, qui ont conduit à la dévalorisation de nos diplômes.
Prendre en charge sérieusement les problèmes socioprofessionnels en créant un cadre adéquat, un profil de carrière respectable et une amélioration des conditions de travail.
Revoir la rémunération des professionnels de la santé, plus particulièrement celle des hospitalo-universitaires, moins nombreux et dont les études sont les plus longues, afin d’assurer une meilleure qualité de formation.
Revoir les critères de recrutement des directeurs d’établissements hospitaliers, qui doivent être recrutés au vu d’un programme de travail avec des objectifs précis soumis au préalable au ministre de la santé.
Assainir la situation des centres hospitaliers en matière de gestion et de normalisation des effectifs.
Revoir le fonctionnement des hôpitaux périphériques car, au fil du temps, Ils se sont transformés en centres de transit et d’évacuation de malades vers les CHU. Il faudrait donc puiser sur leur budget pour payer toute prise en charge, afin de mieux les responsabiliser.
Créer des pôles de compétences à travers le territoire national et mettre en place des mesures incitatives pour ceux qui participent activement à la formation continue au sein même des hôpitaux périphériques et à la maîtrise des soins hautement spécialisés.
Institutionnaliser la formation continue pour tous les personnels et en particulier ceux installés en privé.
Accorder une importance particulière à la formation paramédicale, en remettant en place les écoles d’infirmières.
Rentabiliser et stabiliser les compétences, qu’elles soient du service public ou privé.
Répartition rationnelle des moyens, qui ne peut être que proportionnelle à l’activité de l’équipe et à la qualité des soins prodigués, ce qui rétablirait toutes les disciplines dans leur droit et éviterait que tel ou tel autre ne se considère bon médecin, acquiert tous les moyens, non parce qu’il est compétent mais parce qu’il est bien introduit.
Mettre rapidement en place des structures performantes, aptes à prendre en charge les pathologies cardiovasculaires dans chaque région.
Réfléchir à un nouveau schéma national de prise en charge du cancer, en dehors de toute ingérence des laboratoires étrangers, et revoir le fonctionnement et le mode de gestion des centres anticancéreux.
Humaniser les établissements hospitaliers: gestion, hôtellerie, accueil, informatisation, tenue et hygiène, parc automobile, circulation, stationnement.
Revoir la gestion et le fonctionnement des pharmacies centrale et hospitalière.
Résoudre le problème de la phagocytose des CHU par les non Hospitalo-Universitaires, par le déroulement régulier des concours d’accès aux postes de praticiens hospitalo-universitaires (assistants et professeurs), et la mise en concours des postes d’assistanat dont les titulaires n’ont pas évolué.
Trouver une solution définitive aux spécialistes qui restent longtemps en chômage après l’obtention de leur DEMS, alors que les hôpitaux manquent de compétences.
Régler le problème de la chefferie de service qui, au lieu d’être un moyen de progression et d’émulation, s’est transformée en une fin en soit, entraînant autosuffisance et stagnation. Faudrait-il envisager une chefferie tournante et mettre en compétition le label hospitalo-universitaire qui doit dorénavant se mériter et non s’offrir.
Un service ou un centre hospitalo-universitaire qui ne répond pas à un certain nombre de critères universellement reconnus en matière de soins, de recherche et d’enseignement, doit obligatoirement perdre ce label et se représenter devant une commission avec un nouveau cahier de charges mettant en relief le type de prise en charge, les moyens techniques, la qualité de la formation et surtout, la qualité de l’équipe.
Mettre en place un dispositif qui faciliterait la coordination entre les CHU et les hôpitaux périphériques. Chaque CHU doit s’occuper d’une région, tant en formation continue, en prise en charge spécialisée, avec des retombée financières pour les équipes engagées dans le processus.
Il faut initier la création de nouvelles structures privées ou publiques d’assurances, qui supprimeraient le monopole de la CNAS. Les caisses de sécurité sociale ne doivent en aucune manière être gérées par un parti et encore moins par un syndicat quelle que soit sa légitimité.
Les CNAS doivent impérativement procéder à la normalisation de leurs effectifs et assurer une gestion transparente des cotisations des assurés. Les caisses ne doivent plus jouer le rôle de prestataires de soins, mais doivent au contraire établir des conventions avec les hôpitaux, les cliniques ou cabinets privés, en vue d’une meilleure prise en charge de leurs assurés, car les citoyens payent leurs cotisations dans le seul but d’être traités dignement en cas de maladie, avec les moyens que peut offrir la science à tout être humain.
L’exercice médical au sein des CNAS ou de toute autre structure ou institution, ne doit se faire que sous l’autorité du ministre de la santé publique.
Les CNAS ne doivent établir de conventions qu’avec les prestataires de soins de qualité au vu d’un cahier de charges établi selon des règles universelles, ce qui créerait une certaine émulation et pousserait les professionnels de la santé à travailler dans n’importe quelle région du pays du moment qu’ils seront rémunérés en fonction de la qualité de leurs efforts.
Les CNAS doivent céder leurs filiales de prestation de services tels les centres d’appareillage, de lunetterie, les pharmacies, les centres de soins, qui ne font qu’accroître le déficit budgétaire.
L’état qui était seul importateur de médicaments et de tous les produits consommables et appareillages, s’est déchargé au profit de personnes étrangères à la profession, confondant très souvent pénicilline et pomme de terre, doit permettre aux laboratoires et aux capitaux étrangers d’investir directement en Algérie, sans passer par des intermédiaires, et mettre en place une véritable industrie nationale.
Construire, en association avec d’autres pays africains dans le cadre du NEPAD ou autres, des usines pharmaceutiques et investir le marché continental.
Créer, au niveau du ministère de la santé, un département qui s’occuperait de l’aide sanitaire et humanitaire avec les pays limitrophes du Sud: Mauritanie, Mali, Niger, Tchad, et d’autres pays comme la Somalie, Djibouti, les Comores, la Palestine, certains pays pauvres africains, afin que l’Algérie joue son rôle de véritable puissance régionale.
Envisager l’achat groupé de médicaments avec des pays africains ou autres.
Mettre sur pieds un laboratoire de contrôle de la qualité des médicaments et des produits de consommation, sous tutelle du ministre de la santé.
Nous souhaitons que les pouvoirs publics convertissent le concept Santé-droit du citoyen en concept Santé-devoir de l’état, et l’inscrivent comme priorité nationale, par la mise en place d’une politique de santé cohérente qui garantirait la réhabilitation des compétences, l’équité devant l’accès aux soins à tous les niveaux, renforcerait la cohésion sociale et rendrait justice au peuple algérien et à sa culture légendaire où nul ne peut se sentir exclu parce qu’il est pauvre ou parce qu’il habite ce que beaucoup appellent l’intérieur du pays, qui représente en fait l’Algérie profonde.
La nouvelle politique de santé à laquelle nous aspirons, ne peut se concevoir que par l’instauration d’une évaluation objective à tous les niveaux de gestion ou de pratique médicale, une moralisation de la profession, et un dialogue serein avec tous les partenaires.
L’état est condamné à remettre de l’ordre dans le secteur de la santé, qui représente aux yeux des peuples un des droits fondamentaux et qui restera l’un des enjeux stratégiques du vingt et unième siècle, car la santé a non seulement un coût financier mais surtout social et politique, et les problèmes posés récemment par la grippe H1N1 le confirment.
Si rien n’est fait, les pays riches continueront toujours à se frotter aux pauvres, tout en leur souhaitant la bonne santé, ne leur laissant que l’espoir d’une éventuelle intervention humanitaire, qui restera toujours une nouvelle forme humaine d’ingérence inhumaine.
Constantine, le 21 juin 2010
Professeur Hocine BENKADRI